JNLA 登 事業者 様式集 録
用 A 列 4 番 定いさだくてしるめに格規業工本、日はさき大の。 紙 と
た 7 、 8 及 9 に A 列 3 番 てすで構結も、は。い式様式式、様し だ 様 び つ で
注 1 か 14 ま 3B を 必く式様。（すで式様な要時に請申録登は式様式：様） 意 ら で 除
（ 1 ） 式 登録（登録の更新）申請書 様
（ 2 ） る別の分区の法方験試すとうよけ受を録 登式紙 様
（ 3A ） JNLA 登 約者業事請申（ていつにの誓項事求要般一の式） 様 録
（ 3B ） JNLA 登 約者継承業事（ていつにの誓項事求要般一の式） 様 録
（ 4 ） 式 製品試験の業務の実績 様
（ 式 様
5
）
試 験
所 業験事業以外の事を品行っている場合試製）を組織的位置付け含（む全体の組織図 の
（ 式 様
6
）
製 品 試 験
の のの場所及びそ所、所有又は借入の在能別具業に用いる器、機、性械又は装置の数 事
（ 7 ） 設図置配の所験試（要概の施う行を業事の験試品 製式） 様
（ 8 ） 概図置配の器機の等室験試（要の設施う行を業事の験試品 製式） 様
（ 9 ） 関図織組の所験試（項事るす織に組う行を業事の験試品 製式） 様
（ 10 ） に簿名員職要主（項事るす関織組う行を業事の験試品 製式） 様
（ 11 ） 施事るす関に法方のの実業事の験試品 製式項 様
（ 式 様 12
）
製 品 試 験 の 事 業 に 従 事 す る 者 の 氏 名 及 び 当 該
者 有事した経験をすにる場合は、その実従業績又製品試験の事業は事これに類似する が
（ 13 ） る者当担先絡連関すに請申録 登式等 様
（ 14 ） 式 登録免許税納付届 様
（ 15 ） 新正訂書請申）の更録登（録 登式願 様
（ 16 ） 式 登録内容等変更届出書 様
（ 17 ） 式 事業承継届出書 様
（ 18 ） 式 事業廃止届出書 様
（ 19 ） 応込申スビーサ準対基際国定 認式書 様
（ 20 ） 式 定期検査申込書 様
（ 21 ） 応退辞スビーサ準対基際国定 認式届 様
（ 22 ） 式 委任状 様
（ 式１） 様
登 （登録の更新）申請書 録
年 月 日
独 行政法人製品評価技術基盤機構 立
理 殿 長 事
住 所
申 者の氏名又は名称及び法人 請
に ってはその代表者の氏名 あ
工 業 標 準 化 法 第 ５ ７ 条 第 １ 項
（ 第 ５ ９ 条 第 １ 項
、 第 ６ ５ 条 第 １ 項 又 は 第 ６ ５ 条 第 ２
項 に お い て 準 用 す る 同 法 第 ５ ９ 条 第 １ 項
） の 規 定 に 基 づ き
、 下 記 の と お
り 書受けたいので、別紙類）を添えて申請しますを新。の外国）試験事業者試更験所の登録（登録の （
記 登
録
（ 登 録 の 更 新
） を
試
験 法の区分の名称 方
製 品 試 験 に 係 る 日
受 け よ う と す る 試 験
方 の区分 法
本 工 業 規 格 の 番 号
、 目番号及び記号 項
登 録
（ よ験試るすとうけ受を）新更の録所 登
ふ がな り
名 称
ふ がな り
所
在 （郵便番号） 地
電 番号 話
関 名 する事務所 連
称 び所在地 及
別 書類一覧 紙
○ 工 業第条２第令省るす関に等者事験試録登くづ基に法化準標１項 業
1 登 事項証 記
明 ず 書又はこれ るもの（第１号） に 準
2 製 び２第（績実の務業及要概の業事の験試号 品
イ ）
3 製 っ業事該、当は合場るいて行を業事の外以業事の験試の 品
種 並 類及び概要 びに全体の
組 ロ に関する事項（第２号 織
）
4 製 試及能、所在の場所び数その所有又は、性の験るの事業に用い器具、機械又は装置 品
借 れの別（第２号 入
ハ ）
5 製 施２第（要概の設う行を業事の験試号 品
ニ ）
6 製 ホ 試関号２第（項事るすに験組う行を業事の織 品
）
7 製 法２第（項事るす関に方の施実の業事の験試号 品
ヘ ）
8 製 品 試 験 の 事 業 に 従 事 す る 者 の
氏 名 及 び 当 該 者 が
製 合経験を有する場はし、その実績（第２た事号こ試験の事業又はれ従に類似する事 業に 品
ト ）
備 考１ 本め定に格規業工さ、日はき大の紙用のこる
Ａ ４ 列 番とすること。
２
「 試 験 方 法 の 区 分 の 名 称
」 の 欄 は
、 鉱 工 業 品 に 係 る 日 本 工 業 規 格 に 規 定 す
る 試 験 方 法 の 名 称 を 記 入 す る
。 た だ し
、 ２ 以 上 の 試 験 方 法 で あ っ て
、 重 要 な
部 異 あた区の名称が場る定合には、その区め分が 分 の とこるす入記を称名。 分 らいとなものな 臣 に し お て いて 主務大
３
「 製 品 試 験 に 係 る 日 本
工 業 規 格 の 番 号
、 項 目 番 号 及 び 記 号
」 の 欄 は
、 該 当 す る 日 本 工 業 規 格 の 番 号
、 項 目 番 号 及 び 記 号 の う
ち 登 録 又 は 登 録 の 更 新 を 受 け よ う と す る も の を 記 入 す る こ と
。 上 たよ以２が分区るすとうけ、登を新更の録登は又録受 ま
あ る 場 合 は
、別 紙 に
記 載 とこるす付添紙を、別し入記。 る 旨す
４
「 関 連 す る 事 務 所
」 の 欄 は
、 ２ 以 上
の 事 務 所 に お い て
一 る験、試ていおに合場す施実を務業の験試の証 連
明 以を務業の外務業るす行 をとこるす入記。所務事るす行 書を 発 執
５ 登 録 の 更 新 の 申 請 に お い て
、 す で に 主 務 大 臣 に 提 出 し て い る 添 付 資 料 の 内 容 に
変 更 が な
い 略 め、その添付を省 た
す る 場 合 に は
、 別紙書類一覧 」 欄 文字 を で 除の、そし 記 載を 「 の 該のする当 線重二 削 旨 すること。
６ 登 録 又 は 登 録 の 更 新 の 際 に
、 工 業 標 準 化 法 に 基 づ く 登 録 申 請 手 数 料 の 額 等 を 定 め る 政 令
第 ５ 条 第 ３ 項 又 は 第 ６ 条 第 ４ 項 の 適 用 を 受 け よ う と す る 場 合 に は
、 そ の 旨 を 明 記 し
、
「 別 紙 書 類 一 覧
」 の 欄 に
、
「
○ 工 業 標 準 化 法 に 基 づ く 登 録 申 請
手 料 数
の の 」 加 し追 を書るす付、添類 類別覧一書紙 」 欄 とこるす。 額 計算 等に関する省令 を 「 の に記に的体具 載 第 １ ２条
７ 氏 載 を記 名 し
、 押印 することに代えて が。るきでるとこす名 、 署 （ 式２） 様
登 験別の分区の法方試るすとうよけ受を紙 録
記 登
録
（ 登 録 の 更 新
） を 受 け よ う と す る 試 験
方 の区分 法
試
験 法の区分の名称 方
製 品 試 験 に 係 る 日 本 工 業 規 格 の 番 号
、 目番号及び記号 項
（ 験方法規格） 試
（ れ（これら）を引用する規格） こ
（ 式 様 ３
Ａ ）
年 月 日
独 行政法人製品評価技術基盤機構 立
認 セ 定 ン タ
ー 所
長 あ て
申 試験事業者 住所 請
申 者の氏名又は名称及び法人 請
に ってはその代表者の氏名 あ
JNLA 登 の一般要求事項の誓約について 録
○○○○ は
、 工 業 標 準 化 法 第 ５ ７ 条 第 １ 項
（ 第 ５ ９ 条 第 １ 項
、 第 ６ ５ 条 第 １ 項 又
は 第 ６ ５ 条 第 ２ 項 に お い て 準 用 す る 同 法
第 申項事の記、下てったあにう行を請の録登くづ基に定規の）１項第条９を ５
遵 守 することを誓約します。
記
１
． 登 録 の 手 順 に 従 い
、 貴 機 関 の 審 査 を 受 け 入 れ
る こ と 及 び 定 め ら れ た 手 数 料 を 支 払 う こ と を 誓 約 し ま す
。 ま た
、 審 査 に お い て 必
要 便 な
宜 協力 を べ 供 し提 すま。 と 提供 すも、試験るとにと の 情て 報 を 事 業 すにな要必価評のしと者て
２
． 後 常 「 工 、 に JNLA 業 標 基録準化法、以合場たれさ登づてしとに業事験試録登く者
登 の一般要求事項 録
」 べ 守 し遵 すま。 （ JNRP21） の項目をて するす当該 の
３ 認 後 ． 定 国 者、以合場たれさ定認てしと事業試定認るす応対に準基際験
、 に 常 「 JNLA
登 の一般要求事項 録
」 べ 守 し遵 すま。 （ JNRP21） の項目をて するす当該 の
４
． 前
述 の 要 求 事 項 が 改 正 さ れ た
場 並 合
び
に き 登 録 された定認び及 範囲 をの書約誓、本にも変場たし更合 続 守 し遵 すま。 内 容 きを引
【 成 作
注 意 】
１
． 提 本 すでのもくだたいてし出。 誓 約 験請書は、登録申と事同時にらか者試業
２
． 日 付 は ていさだく記し入を日請、申。
３ ○ 「 ． ○ ○ ○は、
当 ○○試験室 な 試てし入記を名所験者の業事験試請、申 く だ さい。 社 」 ど
（ 式 様
３ B ）
年 月 日
独 行政法人製品評価技術基盤機構 立
認 セ 定 ン タ
ー 所
長 あ て
承 試験事業者 住所 継
申 者の氏名又は名称及び法人 請
に ってはその代表者の氏名 あ
JNLA 登 の一般要求事項の誓約について 録
○○○○ は △△△△ 番録登（号 に法本日、工業標準化者基業事験試登くづ録 、
XXXXXXJP ） 全 の
部 常 「 の試験 後今 、 に JNLA 事 業 こたを受け、し継承をと
登 の一般要求事項 録
」 べ 守 （ JNRP21） を項のて目 ることを誓約します。 するす当該 の
ま た
、 前 述 の 要 求 事 項 が 改 正 さ れ た
場 及び登録された 合
範
囲 を変更した場合にも、 き こ の き引を容内書約誓の 続 遵守 す約すましこ誓をとる。
【 成 作
注 意 】
１
． 替 提 すでのもく。 こ 験か者業事ら試えに 出てしを 頂 の 誓 、登と引き録は書約証
２
． 日 付 は ていさだく記し入を日継、承。
３
．
○
○
○
○ は
、
「
当
社 」 ど 後 ○ な 験の者業事試継、承 所くだてし入さ記をい名）。験試の ○ 試 試 験 室験 継承所（
４
．
△
△
△
△ は
、
「
△
△
△ 株 式 会 社
△ 試 △ 験 室
」 ど 被 な 、 業試者の事験試継承 験 所 をいさだくてし入記継名）所験試たれさ承（。
５
． 承継 ） 試 験 録を式様。（いさだくてし入記号番登の所験試の者業事 XXXXXXJP は 被 ４ 、
２ イ 製 試験の業務の実績 の ． 品
（ 年 月 日 ～ 年 月 日 ）
試 方法の規格番号 験
・ 数 ・ 数 法験方試名 件 試 名法方験試 件 格号番規法方の 験
（ 式５） 様
２ ロ （製品 の ． 試 験 け組織的位置体を含む全所の組織の場験業事業以外の事を試行っている合）図
組 図 織
（ 式６） 様
２
の ハ
． 製 品
試 そ在の場所及びの能所有又は借入の、所、性別器の事業に用いる具数、機械又は装置の 験
名 製 称
造 者 型 名
式 製
造
番 号
数
量
性 所 能
在 場所 の
所 図 有
中
（ 式７） 様
２ ニ 製品試 の ． 験 の 施概の設事う行を業要
(1) 試 所の配置図 験
（ 式 様
８ ）
２ ニ 製品試 の ． 験 の 施概の設事う行を業要
(2) 試 室等の機器の配置図 験
試 験 室 名
（ 式９） 様
２ ホ 製品試 の ． 験 の に事るす関を織組う行業事項
(1) 試 所の組織図 験
組 図 織
（ ０ 式１ 様
）
２ ホ 製品試 の ． 験 の に事るす関を織組う行業事項
(2) 主 職員名簿 要
ト プマネジメント ッ
氏 名
職 名
関 する経験 連
技 管 術
理 者
氏 名
職 名
関 する経験 連
技 管 術
理
者 の 代 理
氏 名
職 名
関 する経験 連
品
質 理者 管
氏 名
職 名
関 する経験 連
品
質 理者 管 の 代 理
氏 名
職 名
関 する経験 連
署
名 又 は記名 押印 する者
氏 名
職 名
関 する経験 連
署
名 又 は記名 押印 する者の代理
氏 名
職 名
関 する経験 連
（ 式１１） 様
２ ヘ 製品試 の ． 験 の 法事るす関にの方の施実業事項
文
書 定 最 番 日 号 名 書 又は 文 制 新更新日
（ 式１２） 様
２
の ト
． 製 品 試 験 の 事 業 に 従 事 す る 者 の 氏 名 及 び
当 有従事した経験をす業る場合は、その実に事績事者が製品試験の業る又はこれに類似す 該
主 氏 入 名 任
社 年 担 月 日
当 験業務 試
申 に係る試験事業の従事の実績 請
（ ３ 式１ 様
）
申 案 に関す 請 件 る 担 の先絡連当そび及者等
年 月 日
登 録 申 請 に 関 す る 連 絡 先 担 当 者
（ 必 要 な 場 合
、 登 録 後 の 連 絡 先 担 当 者
） 後 び登録された 及
の 登 録 事 業 者 一
覧 表を 希望 す験は者当担の所試録登る 次 表 等 で 公 のとおりです。
(1) 登 申請に関する連絡先担当者 録
連 部 名 先担当者 絡 署
氏 名
電 話
FAX E-mail
※ 申 料 手数 請
に つ い
て 付先が 記と 異 記 載に の 請 求書の 送 上 は場に合るな 次 をお願いします。
請 書 求
送 付先 部 名 署
氏 名
送
付 先 住所 〒
(2) 登 後 録 の
連 上 異 絡 先 担当者（ と１）（記 なる場合に記入）
連 部 名 先担当者 絡 署
氏 名
電 話
FAX E-mail
(3) 登 された 録
後 公 登の事業録 を 希表 望 する登録試験所の 部署 名 者 一 表等で覧
問
い わせ の 合 窓 口 部署 名
電 話
FAX ホ
ー ジ ム ー の URL ペ
E-mail （
利 用 で き る場合。
な べ る
く
組 の ス） 織 宛 アドレ
（ ）一覧表等での 注
公 にのそ てし入記 提 を 希表 望 しいなるす当該は合場 欄 旨 出してください。
異 等 （ ４ １式 動 に 様 よ け。いさだくて出は届り合たっあが更変に者当担場
）
独 殿 政法人製品評技術基盤機構行価 立
年
月 日
住 所
申 者の氏名又は名称及び法人 請
に ってはその代表者の氏名 あ
登 免許税納付届 録
工 業 標 準 化 法 に 基 づ
く 明 験免証を付納でのたし付納を税許録事ていつに録登る係に録登者業、登 試
す る 書 類
を 出します。 提
登 領収 証書を 免許税の納付 録
貼 付する。
（ 式１５） 様
登 （登録の更新）申請書訂正願 録
年 月 日
独 行政法人製品評価技術基盤機構 立
理 殿 長 事
住 所
申 者の氏名又は名称及び法人 請
に ってはその代表者の氏名 あ
年 月
日 付 で 下 記 １
． の と お り 試 験 事 業 者 の 登 録
（ 登 録 の 更
新 の申請をしましたが、下記２ ）
． りすましい願おを正、訂でのたしまあが更変に項事。 の記書請申りおと 載
記 １
． 申 請 内 容
登 録
（ 登
試
験 法の区分の名称 方
製 品
録 の 更 新
） を 受 け よ う と す る 試 験
方 の区分 法
試 験 に 係 る 日 本 工 業 規 格 の 番 号
、 目番号及び記号 項
登 録
（ よ験試るすとうけ受を）新更の録所 登
ふ がな り
名 称
ふ がな り
所
在 （郵便番号） 地
電 番号 話
関 名 する事務所 連
称 び所在地 及
２
． 変 更 内 容
(1) 変 事項 更
変 前 更
変 後 更
(2) 変 理 更
由
（ 式１６） 様
登 内容等変更届出書 録
年 月 日
独 行政法人製品評価技術基盤機構 立
理 殿 長 事
住 所
届 者の氏名又は名称及び法人 出
に ってはその代表者の氏名 あ
工 業 標 準 化 法 に 基 づ く 登 録 試 験 事 業 者 等 に 関 す る 省 令
第 、下容を変更したので記録のとおり届け出ます内登。づ条第２項の規定に基きの、試験所（登録番号） ２
記
１
． 変 更 内 容
(1) 変 前 更
(2) 変 後 更
２
． 変 更 年 月日
３ 変 ． 更 理
由
（ 式１７） 様
事 業 承 継 届 出 書
年 月 日
独 行政法人製品評価技術基盤機構 立
理 殿 長 事
住 所
届 者の氏名又は名称及び法人 出
に ってはその代表者の氏名 あ
下 記 の と お り 登 録 を 受 け た 試 験 所 に 係 る 登 録
（ 登 録 外 国
） 試 験 事 業 者 の 地 位 を
承 継 し た の で
、 工 業 標 準 化 法 第 ６ ０ 条 第
２ ０ （て６第法同るす用準い第に項２第条５６お 項
条 第 ２ 項
） の 規 定 に よ り
、別 紙 書 類 を 添 え て 届
け 出 ま す。
記 被
承 継 人 氏
名 又 は 名 称 及 び 法 人 に あ っ て は
そ 代表者の氏名 の
住 所
承 名 された試験所 継 称
所 地（郵便番号） 在
被 承 継 人
の 登 録
（ 登 録 外 国
） 試 験 事 業 者 の 試 験 所 の 登 録 番 号
及 る区の法方験試いてけ受を録登分 び
承 後 継
の
試 験 所 ふ がな り
名 称
電 番号 話
承 の期日 継
承 由 の理 継
備 １ こ Ａ 、日工るめ定に格規業本用はさき大の紙 考 の
列 番とすること。 ４
２ 「
承 後 の 、試を等名の所験称は 継 変 更 合とこるす入記にた場し。 の試験 」 欄 所
３ 地 面 を承継し事実を証する書た 位
及
び 譲 り受けた登録証を添付すること。
４ 氏 載 を記 名
し
、 押印 することに代えて とるきでが。こるす名 、 署
（ ８ 式１ 様
）
事 業 廃 止 届 出 書
年 月 日
独 行政法人製品評価技術基盤機構 立
理 殿 長 事
住 所
届 者の氏名又は名称及び法人 出
に ってはその代表者の氏名 あ
下 記 の と お り 登 録 を 受 け た 試 験 所 に 係 る 事 業 を 廃 止 し
た のする同法第６１条）規準定により、届け出ます用て。１条で、工業標準化法第６（い第６５条第２項にお の
記
事 名 を廃止した試験所 業 称
所 地（郵便番号） 在
登 録
（ 登 録 外
国
） 試 験 事 業 者 の 試 験 所 の 登 録 番 号
及 る区の法方験試いてけ受を録登分 び
廃 の期日 止
廃 由 の理 止
備 １ こ Ａ 、日工るめ定に格規業本用はさき大の紙 考 の
列 番とすること。 ４
２ 事 るとこるす付添を証録登係に所験試たし止廃を。 業
３ 氏 載 を記 名
し
、 押印 することに代えて とるきでが。こるす名 、 署
（ 式１９） 様
認 国際基準対応サービス申込書 定
年 月 日
独 行政法人製品評価技術基盤機構 立
認 セ 定 ン タ
ー 所
長 殿
住 所
申 者の氏名又は名称及び法人 込
に ってはその代表者の氏名 あ
認 け申りおとの記下でのいた受をスビーサ応対準基際国込 定
み ます。
記
１
． 認 定 を 名所験試請申は又試所験るすとうよけ受名
（ ） 録番号： 登
２
． 認 定 区 分又は認定申請区分
注 ． ：１ 意
申 込 者
は 、 試 験所の長でもよい。
２
． のい ず るす。 認 次 れ記をか 載 定 区 は又分認、分区請申定は
① JNLA 登 じ 区分と同 録
。
② JNLA 登 じ 申請区分と同 録
。
（ ０ 式２ 様
）
定 検査申込書 期
年 月 日
独 行政法人製品評価技術基盤機構 立
認 セ 定 ン タ
ー 所
長 殿
住 所
申 者の氏名又は名称及び法人 込
に ってはその代表者の氏名 あ
年 度
の 定 期 検 査 を 下 記
の おり申し込 と
み 協力 と便 宜 すまし認。 す。また、定ま をとこる図を 確 期 検 の受査な要必てったあにれ入は
記
１
． 認 定 試 験所名
２
． 認 定 番 号
３ 定 ． 期 検 査の
種 類
４ 定 ． 期 検 査を受ける認定区分
５
． 手 料 数
注 申 のいよもで長験所、試は者：。 意 込
（ 式２１） 様
認 国際基準対応サービス辞退届 定
年 月 日
独 行政法人製品評価技術基盤機構 立
認 セ 定 ン タ
ー 所
長 殿
住 所
届 者の氏名又は名称及び法人 出
に ってはその代表者の氏名 あ
認 いすま出け、届え添を証定、認でのたし退辞をスビーサ応対準基際国。 定
記
１
． 認 定 試 験所名
（ ） 定番号： 認
２
． 認 定 区 分
注 ：届出者は、試験所の長でもよい。 意
（ 式２２） 様
委 状 任
年 月 日
独 行政法人製品評価技術基盤機構 立
理 殿 長 事
住 所
委 者の氏名又は名称及び法人 任
に ってはその代表者の氏名 あ
工 ）（登録の更新申登請書訂正願及録のびづ標準化法に基く者登録試験事業 業
登 に わ 内容等変更届出書 録 係
る
手 続 きの 権限 を下記の者に委任し ま す 。
記
被
委
任 、 職及び氏名 者 ： 住所、所 属 役
以 上
注
意
： 委 任 事 項 が
、
「 登 録
（ 登 録 の 更
新 」 申請書訂正願 ）
又 「 のい ず み 宜 、書適 き るえ。 は 登録内 」 れかの は、場合の 換 容 等 書変更届出
